병원 원장 미용시술 보험사기 혐의에 연루되었다면

의료 사건 중에서 원장님들이 가장 당황하시는 유형입니다. 진료를 했다고 생각한 일이 수사기관에서는 허위 청구로 정리되고, 어느 순간 원장 개인이 피의자가 되어 있습니다. 그리고 이 사건은 구속으로 이어지는 경우가 실제로 있습니다.

최근 적발된 사례를 몇 가지만 보시면 분위기가 짐작되실 겁니다. 부산의 한 의료기관은 병실 23개 규모에서 하루 최대 58명의 입원 환자를 등록하는 방식으로 운영하다 적발되었습니다. 통원 환자를 입원 환자로 처리하면서 기본검사와 진료기록부, 처방 내역까지 만들어 두는 방식이었습니다. 요양급여 약 50억원과 보험금 약 50억원을 합쳐 100억원대 규모였고, 병원 대표는 구속, 의사 2명과 환자 466명은 불구속으로 입건되어 모두 469명이 검거되었습니다.

한방 쪽도 비슷합니다. 용량과 구성이 같은 첩약을 미리 대량으로 조제해 두고 사후에 처방한 것처럼 청구한 사례, 부부 한의사가 24일 중 20일을 서로의 병원에서 진료받은 것처럼 기록을 만든 사례가 확인되었습니다. 대형 손해보험사 네 곳이 첩약 사전 조제 의혹을 두고 800억원대 규모로 공동 고발한 사안도 있습니다.

이 글에서는 어떤 형태로 원장이 연루되는지, 그리고 조사를 앞두고 무엇을 해야 하는지를 최대한 쉬운 말로 적어 보겠습니다.

이 사건은 세 갈래로 동시에 굴러갑니다. 형사절차, 건강보험공단과 보건복지부의 환수와 행정처분, 그리고 면허에 대한 자격정지입니다. 세 갈래가 각각 다른 기관에서 진행되지만 형사에서 확정된 사실이 나머지의 전제가 되기 때문에, 첫 조사에서 무엇을 말씀하시느냐가 전체를 좌우합니다. 병원 보험사기 사건에서 형량만 보고 대응하시면 안 되는 이유가 여기에 있습니다.

형사 쪽 법정형부터 짚겠습니다. 보험사기방지 특별법은 보험사기로 보험금을 받거나 제3자가 받게 한 경우 10년 이하의 징역 또는 5천만원 이하의 벌금으로 정하고 있고, 상습이면 형의 2분의 1까지 가중하며 미수범도 처벌합니다. 이득액이 5억원 이상 50억원 미만이면 3년 이상의 유기징역, 50억원 이상이면 무기 또는 5년 이상의 징역입니다. 여기에 건강보험공단을 상대로 한 부분은 형법상 사기로 다뤄지고 금액에 따라 특정경제범죄 가중처벌 등에 관한 법률이 붙습니다. 진료기록부를 사실과 다르게 작성한 부분은 의료법 위반으로 별도로 성립합니다. 병원 한 곳에서 몇 년치가 문제 되면 금액이 순식간에 5억원과 50억원의 경계를 넘어갑니다.

구속 여부가 초기의 가장 큰 문제입니다. 이 유형에서 원장이 구속되는 이유는 대체로 하나입니다. 진술해야 할 사람이 너무 많기 때문입니다. 직원과 환자가 수백 명 단위로 조사를 받게 되는데, 원장이 밖에 있으면 그 진술에 영향을 미칠 수 있다고 보는 것입니다. 그래서 이 사건에서 가장 위험한 행동이 정해져 있습니다. 직원에게 어떻게 말하라고 지시하는 것, 환자에게 연락해 확인하는 것, 그리고 전자의무기록을 손보는 것입니다.

이 세 가지에 대해 조금 더 말씀드리겠습니다. 전자의무기록은 누가 언제 무엇을 입력했고 나중에 무엇을 고쳤는지가 로그로 남습니다. 그리고 요양급여 청구 자료는 이미 공단과 심사평가원에 보관되어 있어서, 병원에서 무엇을 고쳐도 대조하면 바로 드러납니다. 직원에게 진술을 맞추라고 지시하는 것은 그 자체로 별도의 문제가 되고, 직원이 그 사실을 진술하는 순간 구속 사유가 됩니다. 환자에게 연락하는 것도 마찬가지입니다. 환자들도 함께 입건되는 사건이라 그 연락이 회유로 다뤄집니다. 앞서 본 사건에서 환자 466명이 입건되었다는 점을 떠올려 보시면 이해가 되실 겁니다.

그러면 무엇을 다투느냐. 첫 번째는 실제로 진료가 있었는지입니다. 청구 내역과 실제 시행 기록이 어긋나 보이지만, 확인해 보면 기록 방식의 문제였거나 산정 기준을 잘못 이해한 경우가 있습니다. 이 경우는 고의가 아니라 착오이므로 형사와 행정에서 전혀 다르게 평가됩니다. 두 번째는 의학적 판단의 영역인지입니다. 입원이 필요했는지는 의사의 판단이 개입하는 부분이고, 이 부분은 전문적인 소명이 가능합니다. 여기서 저희가 하는 일은 문제 된 기간의 진료기록과 검사 결과, 환자 상태의 경과를 환자별로 정리해 제출하는 것입니다. 병상 수와 등록 인원의 불일치처럼 겉으로 명백해 보이는 지표가 있더라도, 개별 환자 단위로 들어가면 다르게 보이는 건이 나옵니다.

세 번째는 금액입니다. 이 사건에서 형량 구간을 정하는 것이 이득액이므로, 산정이 정확한지 반드시 확인해야 합니다. 전체 기간 중 일부만 문제인데 전 기간이 포함되는 경우, 요건을 충족한 환자까지 한꺼번에 잡히는 경우가 실제로 있습니다. 저희는 환자별로 월별로 날짜별로 쪼개서 어느 부분이 정상 청구였는지를 표로 만들어 제출합니다. 5억원과 50억원이라는 경계 앞에서는 이 작업이 그대로 결과가 됩니다.

네 번째는 역할입니다. 개설자이자 실질 운영자인지, 진료만 한 봉직의인지, 청구 실무를 맡은 사람이 따로 있었는지에 따라 책임이 완전히 달라집니다. 봉직의로 입건되신 분들께는 특히 이 부분을 강조해 드립니다. 병원 전체를 감싸는 방향으로 진술하시면 본인이 결정에 참여한 것처럼 정리되고, 아무것도 몰랐다고만 하시면 매일 그 기록을 작성한 사실 앞에서 설득력을 잃습니다. 필요한 것은 그 사이입니다. 어떤 지시를 어떤 형태로 받았는지, 이의를 제기한 적이 있는지, 급여 외에 별도로 받은 것이 있는지를 자료로 나누는 작업입니다.

브로커가 개입한 사안이라면 방향이 달라집니다. 이 경우 조직적인 범행으로 평가되어 양형이 크게 올라가고, 환자 유인과 알선 금지 위반이 추가됩니다. 브로커와의 정산 방식과 연락 경위가 남아 있다면 그것이 관여 정도를 가르는 자료가 됩니다.

피해 회복도 준비하셔야 합니다. 보험회사에 지급된 보험금을 돌려주는 것과 공단의 환수에 응하는 것은 별개로 진행되지만, 두 가지 모두 양형에서 실제로 반영됩니다. 다만 금액이 크면 한꺼번에 정리하기 어려우므로 순서와 범위를 정해 진행합니다. 저희는 인정할 부분과 다툴 부분을 먼저 나눈 뒤에 반환 계획을 세웁니다. 다투는 부분까지 미리 반환하면 그 자체가 인정으로 읽히기 때문입니다.

마지막으로 면허와 병원 운영 문제를 말씀드리겠습니다. 형사판결이 확정되면 그 결과에 따라 자격정지 처분이 이어지고, 거짓청구가 인정되면 업무정지와 과징금, 명단 공표가 따라옵니다. 벌금형으로 끝났다고 해서 자동으로 안전해지는 것이 아닙니다. 그래서 형사에서 어떤 죄명으로 어떤 형을 받느냐가 단순히 금액의 문제가 아니라 진료를 계속할 수 있느냐의 문제가 됩니다. 병원 보험사기 사건에서 빨리 끝내려고 자백하셨다가 뒤늦게 후회하시는 분이 많은 이유입니다.

준비의 순서는 이렇습니다. 먼저 문제 된 기간과 항목을 정확히 확인하십시오. 압수수색 영장이나 자료 제출 요구서에 범위가 적혀 있습니다. 그 범위에 맞춰 진료기록과 청구 내역, 간호기록, 결제 자료를 뽑아 대조표를 만들고, 각 건이 정상 청구인지 다툼이 있는 건인지 인정할 건인지 표시합니다. 이 표가 있는 상태로 조사에 가시는 것과 없는 상태로 가시는 것의 차이가 결과의 대부분을 결정합니다. 그리고 직원들에게는 사실대로 진술하라고만 말씀하시고 그 외에는 아무 말씀도 하지 마십시오.

상황별 조력 사례

아래 표는 실제 사건을 각색해 정리한 것이며, 같은 결과를 보장하지 않습니다.

원장님께 드리는 말씀

조사 통보를 받으신 뒤 가장 먼저 하시는 일이 직원 회의를 소집하는 것입니다. 그 회의가 이 사건에서 가장 위험한 행동입니다. 직원들에게는 사실대로 말하라는 것 외에 아무 말씀도 하지 마시고, 그 시간에 자료를 정리하시기 바랍니다.

이 사건을 맡다 보면 처음부터 작정한 경우보다, 관행이라고 생각하며 이어 온 방식이 어느 순간 수사 대상이 된 경우가 훨씬 많다는 것을 알게 됩니다. 그렇다고 결과가 저절로 가벼워지지는 않습니다. 다만 어떤 건이 어디에 해당하는지를 정확히 나눠 보여 드리면 결론은 달라집니다.

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