건강보험 거짓청구 경찰조사 허위진료,가짜 환자로 조사 받는다면?

보건복지부가 이른바 가짜 진료, 가짜 환자로 대표되는 건강보험 거짓청구를 겨냥한 기획조사에 나서면서, 병·의원을 운영하는 의료인들의 긴장이 높아지고 있습니다. 조사 대상이 되는 거짓청구의 유형은 입원일수나 내원일수를 실제보다 부풀려 청구하는 것, 실제로 하지 않은 진료행위나 투약을 한 것처럼 청구하는 것, 비급여로 환자에게 전액 받은 비용을 다시 요양급여로 청구하는 것, 의료행위 건수를 부풀리는 것, 무자격자의 진료나 조제 비용을 청구하는 것 등입니다. 그런데 여기서 반드시 구분해야 할 것이 있습니다. 실제로 하지 않은 진료를 한 것처럼 꾸미는 명백한 거짓청구와, 복잡한 급여 기준을 오해하거나 청구 과정에서 착오가 발생한 부당청구는 그 성격이 전혀 다르다는 점입니다.

건강보험 거짓·부당청구가 적발되었을 때 따르는 제재와 책임은 다음과 같습니다.

여기서 핵심은 거짓청구와 부당청구를 가르는 고의의 존부입니다. 거짓청구는 실제로 하지 않은 진료를 했다고 속이는 것처럼 처음부터 속일 의사를 가지고 청구한 경우를 말하며, 이는 부당금액 환수와 행정제재를 넘어 사기죄로 형사처벌까지 이어질 수 있습니다. 반면 부당청구는 급여 기준에 대한 오해나 착오, 청구 프로그램의 오류, 직원의 실수 등으로 결과적으로 잘못 청구된 경우로, 고의가 없었다면 그 평가가 달라집니다. 문제는 조사 과정에서 이 둘이 뚜렷이 구분되지 않고, 착오에 의한 부당청구가 거짓청구로 몰릴 위험이 있다는 점입니다. 그래서 조사에 대응할 때는 고의가 없었음을, 곧 거짓이 아니라 착오였음을 입증하는 것이 방어의 핵심이 됩니다.

같은 사건이라도 상황에 따라 대응의 방향은 달라집니다. 실제로 진료가 이루어졌는데 청구 방식의 착오로 부당청구로 지목된 경우라면, 진료의 실재와 착오의 경위를 입증하여 거짓청구가 아님을 다투게 됩니다. 급여 기준의 해석에 다툼의 여지가 있는 경우라면, 그 해석의 정당성을 다투게 됩니다. 사실관계에 다툼의 여지가 크지 않은 경우라면, 부당금액을 정확히 산정하고 자진 반납과 시정을 통해 제재 수위를 낮추는 데 집중하게 됩니다.

​건강보험 기획조사에 대응하는 핵심은 두 가지입니다. 하나는 거짓청구와 착오에 의한 부당청구를 명확히 구분하여 고의가 없었음을 입증하는 것이고, 다른 하나는 부당금액이 과다하게 산정되지 않도록 그 범위를 정확히 다투는 것입니다. 조사에서 소명을 제대로 하지 못하면 착오가 거짓으로 평가되어 형사 사건으로까지 번질 수 있으므로, 초기 대응이 사건 전체를 좌우합니다.