병원 MSO(경영지원회사) 구조의 법적 리스크와 대응 전략

규제 환경의 변화와 최근 판례 동향을 중심으로

Ⅰ. 들어가며 ,  왜 지금 MSO인가

의료기관의 대형화·네트워크화, 비급여 시장의 경쟁 심화, 그리고 의사의 진료 집중 수요가 맞물리면서, 병원 경영의 비(非)의료 영역을 외부 전문법인에 위탁하는 이른바 병원경영지원회사(Management Service Organization, 이하 “MSO”) 모델이 빠르게 확산되고 있다. 구매·인사·노무·회계·마케팅·전산 등 경영지원 기능을 통합하여 규모의 경제를 실현하고, 의료인은 진료에 전념하도록 한다는 것이 MSO의 본래 취지이다.

그러나 우리 의료법 체계는 의료기관의 개설 주체와 영리성에 관하여 세계적으로도 엄격한 규율을 두고 있다. MSO가 제공하는 “경영지원”의 외형과 실질이 일치하지 않을 경우, 그 구조는 곧바로 무자격자에 의한 의료기관 개설·운영(사무장병원) 또는 의료인의 의료기관 중복개설·운영(1인 1개소법 위반)이라는 형사·행정 리스크로 전환된다. 최근 수사기관과 국민건강보험공단의 단속 기조가 강화되고, 대법원과 헌법재판소의 판단이 잇따라 축적되면서, MSO를 둘러싼 법적 지형은 그 어느 때보다 정교한 이해를 요구하고 있다.

본고에서는 MSO 구조가 놓인 규제의 경계를 짚고, 최근 판례의 흐름을 통해 리스크가 현실화되는 지점을 진단한 뒤, 사전 자문 단계에서 변호사가 수행할 수 있는 구체적 역할을 정리한다.

Ⅱ. MSO의 법적 지위 , 합법과 불법의 경계

MSO의 설립과 운영 그 자체가 위법한 것은 아니다. 상법상 회사가 의료기관에 경영지원 용역을 제공하고 정당한 대가를 수취하는 것은 원칙적으로 허용된다. 문제는 그 “경영지원”이 어디까지를 의미하느냐에 있다. 실무상 MSO는 다음 두 유형으로 구분되며, 그 경계가 곧 적법과 위법의 분수령이 된다.

요컨대 MSO의 적법성은 “계약서에 무엇이라 적혀 있는가”가 아니라 “자금·손익·지배·책임이 실질적으로 누구에게 귀속되는가”라는 실질 기준으로 판단된다. 이 점이 MSO 자문의 출발점이자 핵심이다.

Ⅲ. 핵심 규제 프레임워크

1. 무자격자 개설 금지 의료법 제33조 제2항 (사무장병원)

의료법 제33조 제2항은 의료인·의료법인·비영리법인 등 법정 주체가 아닌 자의 의료기관 개설을 금지한다. 영리법인인 주식회사 형태의 MSO가 병원의 개설·운영에 실질적으로 관여하면, 형식상 의료인 명의로 개설되었더라도 무자격자에 의한 개설, 즉 ‘사무장병원’으로 평가될 수 있다. 위반 시 의료인과 비의료인 모두 형사처벌 대상이 되며, 개설허가 취소 및 요양급여 환수가 뒤따른다.

2. 의료기관 중복개설·운영 금지  의료법 제33조 제8항 (1인 1개소법)

의료법 제33조 제8항은 “의료인은 어떠한 명목으로도 둘 이상의 의료기관을 개설·운영할 수 없다”고 규정한다. MSO를 매개로 한 명의 의료인이 다수의 네트워크 병·의원을 실질적으로 지배·운영하는 구조는 이 ‘1인 1개소법’ 위반으로 포섭될 수 있다. 헌법재판소는 2019년 이 조항을 합헌으로 판단[1]하여 규제의 정당성을 확인한 바 있다.

3. 부당이득 환수  국민건강보험법 제57조

사무장병원·중복개설로 판정될 경우, 국민건강보험공단은 해당 기간 지급된 요양급여비용 전액을 부당이득으로 환수[2]한다. 이는 “정당하게 제공된 진료”라 하더라도 개설 주체가 위법하면 급여 자체가 부정한 것으로 취급되기 때문으로, 실무상 병원의 존립을 좌우하는 가장 치명적인 제재이다. 누적 환수액이 수십억 원에 이르는 사례가 드물지 않다.

Ⅳ. 최근 판례 동향 — 리스크가 현실화되는 지점

1. 사무장병원 판단의 4대 실질 기준

대법원은 비의료인의 실질적 개설 여부를 다음 네 가지 요소를 종합하여 판단하며, 이 중 어느 하나라도 비의료인이 실질적 주체가 되면 사무장병원으로 평가될 수 있다[3]는 점에 유의해야 한다.

•  ① 자금 조달의 주체 개설·운영에 필요한 자금을 누가 조달하였는가

•  ② 손익의 실질적 귀속 주체  운영성과(이익·손실)가 최종적으로 누구에게 돌아가는가

• ③ 운영 권한의 행사 주체 인력 채용·자금 집행 등 핵심 의사결정을 누가 주도하는가

•   ④ 책임 부담의 주체 운영상 손실과 채무의 위험을 누가 최종적으로 부담하는가

MSO 자문에서는 위탁수수료 산정 방식(특히 매출·이익 연동 구조), 자금 대여·담보 설정, 인사·회계의 혼용 여부가 위 네 요소에 어떻게 투영되는지를 정밀하게 점검하여야 한다.

2. ‘운영 관여’만으로는 위법이 아니다  방어의 실마리

대법원은 최근 판결에서, 비의료인이 의료법인의 운영에 일부 관여하였다는 사정만으로 곧바로 의료법 위반이 성립하는 것은 아니며, 의료법인을 ‘탈법적 수단으로 악용하여 적법한 개설을 가장’하였다는 점까지 인정되어야 한다[4]는 취지를 확인하였다. 이는 정당한 경영지원과 위법한 실질 지배 사이에 규범적 경계가 존재함을 분명히 한 것으로, 적법하게 설계·운영된 MSO에 대한 방어 논리의 핵심 근거가 된다.

3. 1인 1개소법 위반과 환수처분의 한계

한편 법원은 1인 1개소법 위반이 인정되는 네트워크 구조라 하더라도, 그 위반을 이유로 지점 병·의원의 명의원장에게까지 요양급여 환수처분을 확대 적용하는 것에는 신중한 태도를 보이고 있다. 위반의 주체와 환수의 상대방이 반드시 일치하지는 않는다는 것으로, 환수처분의 위법성을 다투는 행정소송에서 중요한 쟁점이 된다.

4. 실질 운영자의 초과 환수책임

반대로 대법원은 사무장병원의 실질적 개설·운영자가 명의자(법인)와 연대하여 부당이득 반환의무를 부담하며, 책임의 경중에 관한 재량적 판단에 따라 명의자에게 부과되는 징수금을 초과하는 금액까지 부담할 수 있다고 판단하였다. 실질 운영자에 대한 책임이 오히려 무거워질 수 있음을 보여주는 흐름으로, 자본조달형 구조의 위험성을 재확인한 것이다.

5. 세무 영역의 연동 리스크 세금계산서·수수료 구조

행정법원은 MSO가 환자로부터 직접 진료비를 수취하고 세금계산서를 발행하는 구조를 위법으로 판단하였다. 의료용역의 제공 주체인 의료인이 진료비를 수취·계산서를 발행하여야 하며, MSO는 의료인으로부터 받은 용역대금에 한하여 계산서를 발행하여야 한다는 것이다. 나아가 실체 없는 ‘페이퍼 컴퍼니’ 형태로 비용처리만을 목적으로 하는 MSO는 세무조사에서 부인될 뿐 아니라 의료법 위반의 정황증거로도 작용한다. 의료법·세법 리스크가 하나의 구조 안에서 맞물려 있음을 유의해야 한다.

Ⅴ. 실무 자가진단  우리 MSO 구조는 안전한가

아래 항목 중 하나라도 해당된다면, 해당 MSO 구조는 사무장병원·중복개설 리스크에 노출되어 있을 가능성이 높다. 구조 재설계를 포함한 사전 법률검토가 필요하다.

▸  MSO가 병원 개설·인테리어·의료장비 도입 자금을 직접 조달하거나 대여하고 있다.

▸  위탁수수료가 실제 제공 용역과 무관하게 매출·순이익에 연동되어 산정된다.

▸  MSO 또는 그 지배주주(비의료인)가 병원의 손익을 실질적으로 분배·회수하고 있다.

▸  인사·자금 집행 등 핵심 의사결정을 MSO 측이 주도하고, 의료인은 명의만 제공한다.

▸  병원 자금과 MSO 자금, 인력이 명확한 구분 없이 혼용된다.

▸  한 명의 의료인이 MSO를 매개로 다수의 병·의원을 실질적으로 지배·운영한다.

▸  MSO가 환자로부터 진료비를 직접 수취하거나, 실체 없이 비용처리 목적으로만 운영된다.

Ⅵ. 정로의 조력 변호사가 할 수 있는 일

MSO 리스크의 본질은 “사후 방어”가 아니라 “사전 설계”에 있다. 일단 수사 또는 환수처분이 개시되면 이미 형성된 자금·거래 구조를 되돌리기 어렵고, 요양급여 환수는 병원의 존립을 위협한다. 법률사무소 정로 기업법무팀은 헬스케어 규제와 기업법무의 교차 영역에서 다음과 같은 통합 자문을 제공한다.

1.   구조 설계 및 계약서 자문 경영지원형 MSO의 적법 요건을 충족하는 위탁계약 구조 설계, 수수료 산정 방식(용역 대가 기준)의 정당성 확보, 자금·손익 귀속의 분리 설계.

2.   리스크 진단 및 구조 재편 기존 MSO·네트워크 구조에 대한 사무장병원·1인 1개소법 리스크 실사(legal due diligence)와 위법 소지 제거를 위한 재편 방안 제시.

3.   세무·회계 연동 검토 세금계산서 발행 구조, 수수료의 손금 인정 가능성, 페이퍼 컴퍼니 리스크 등 세법 쟁점을 의료법 리스크와 통합 검토.

4.   형사·행정 대응 수사 단계 의견서·변론, 개설허가 취소 및 요양급여 환수처분에 대한 이의신청·행정심판·행정소송 수행, 판례 법리에 기반한 방어 논리 구축.

5.   자문의견서 확보 구조 설계 시점의 적법성에 관한 법률의견서를 확보하여, 향후 분쟁 시 고의·인식 부존재를 뒷받침하는 근거로 활용.

특히 정로는 개별 병·의원의 상황과 확장 계획을 반영한 맞춤형 사전 자문에 강점을 두고 있으며, 규제의 최신 동향과 축적되는 판례 법리를 상시 반영하여 “적법하면서도 실효적인” 경영지원 구조를 함께 설계한다.

Ⅶ. 맺음말

MSO는 의료기관의 정당한 경영 효율화 수단이 될 수도, 사무장병원·중복개설이라는 중대한 법적 리스크의 통로가 될 수도 있다. 그 갈림길은 계약서의 문언이 아니라 자금·손익·지배·책임의 실질에서 결정되며, 최근 판례는 그 실질을 더욱 엄밀하게 들여다보고 있다. 병원을 개설·운영하거나 MSO 도입을 검토하는 단계라면, 문제가 발생하기 전에 구조 자체를 법적으로 점검받는 것이 가장 확실한 대비이다. 법률사무소 정로 기업법무팀은 그 첫 단계부터 함께한다.

[1]헌법재판소 2019. 8. 29. 선고 2014헌바212, 2014헌가15, 2015헌마561, 2016헌바21(병합) 결정.

[2]국민건강보험법 제57조 제1항·제2항. 부당이득 징수는 민법상 부당이득반환청구를 대신하는 공법상 특별제도로 해석된다.

[3]대법원 2011. 10. 27. 선고 2009도2629 판결 등 확립된 판례 법리.

[4]대법원 2023. 10. 26. 선고 2022도90 판결 참조.