보험 허위청구 병원 의사가 연루된 경우 변호사의 해결 방법

핵심 사항

이 사건의 가장 큰 특징은 절차가 하나가 아니라는 점입니다. 형사와 행정, 민사가 동시에 진행되고, 각 절차의 판단이 서로 영향을 주고받습니다.

형사에서는 보험사기방지 특별법이 적용됩니다. 보험사기행위로 보험금을 취득하거나 제3자로 하여금 취득하게 한 경우 10년 이하의 징역 또는 5천만원 이하의 벌금이고, 이득액이 5억원 이상 50억원 미만이면 3년 이상의 유기징역, 50억원 이상이면 무기 또는 5년 이상의 징역으로 가중되며 이득액 이하의 벌금을 함께 선고할 수 있습니다. 병원 사건은 청구 건수가 누적되므로 이 구간에 들어가는 경우가 드물지 않습니다.

행정에서는 요양기관에 대한 업무정지나 과징금, 의료인에 대한 자격 관련 처분이 검토되고, 국민건강보험공단의 부당이득 징수 절차가 별도로 진행됩니다. 민사에서는 보험회사가 지급한 보험금의 반환을 구합니다.

여기에 하나가 더해졌습니다. 2024년 8월 14일부터 보험사기행위를 알선하거나 유인, 권유, 광고하는 행위 자체가 처벌 대상이 되어 10년 이하의 징역 또는 5천만원 이하의 벌금이 적용됩니다. 환자를 모으는 과정이 이 조항에 걸리는 사안이 실제로 늘고 있습니다.

마지막으로 병원 사건에는 다른 사건에 없는 특징이 있습니다. 원장 한 사람의 문제로 끝나지 않는다는 점입니다. 봉직의와 상담실장, 원무 담당자, 물리치료사, 그리고 환자까지 공범 관계로 엮이는 경우가 많아, 누가 무엇을 알고 무엇을 했는지를 초기에 나누지 않으면 전체가 하나로 묶입니다.

병원이 연루되는 유형은 어떤 것이 있나요?

유형 1. 입원의 필요가 없는 환자를 입원시킨 경우

가장 전형적인 형태입니다. 통원으로 충분한 상태였는데 입원으로 처리한 경우, 실제로 병실에 머무르지 않았는데 입원 기록이 만들어진 경우가 여기에 해당합니다.

유형 2. 입원 일수를 늘린 경우

외출과 외박이 실제로는 잦았는데 기록에 반영되지 않은 경우입니다. 출입 기록이나 결제 내역, 이동 경로 자료가 대조 자료로 사용됩니다.

유형 3. 진료기록을 사실과 다르게 작성한 경우

시행하지 않은 처치를 기재하거나 실제와 다른 병명을 붙인 경우입니다. 보험사기 문제와 함께 의료법상 진료기록 관련 문제가 더해집니다.

유형 4. 비급여 항목이나 미용 목적을 치료로 처리한 경우

미용 목적의 시술을 치료로 바꾸어 청구하거나, 실손보험 대상이 되도록 명목을 조정한 경우입니다. 도수치료와 주사 치료에서 자주 문제됩니다.

유형 5. 실제 시행하지 않은 시술을 청구한 경우

가장 다투기 어려운 유형입니다. 시행 사실을 뒷받침하는 기록과 소모품 사용 내역이 확인 대상이 됩니다.

유형 6. 환자를 유인한 경우

교통편의를 제공하거나 본인부담금을 면제하거나 할인해 주는 방식으로 환자를 모은 경우입니다. 의료법상 환자 유인 문제가 별도로 검토됩니다.

유형 7. 브로커가 개입한 경우

환자를 모아 오는 사람이 따로 있고 건당 대가가 오간 경우입니다. 조직적 형태로 평가되면 사건의 성격이 완전히 달라집니다.

유형 8. 비의료인이 실질적으로 개설하여 운영한 경우

이른바 사무장병원입니다. 의료법은 개설 자격을 의료인과 일정한 법인 등으로 한정하고 있고, 이를 위반하면 10년 이하의 징역 또는 1억원 이하의 벌금 대상입니다. 명의를 빌려준 의료인도 함께 처벌됩니다. 그리고 공단은 개설 시점 이후 지급된 요양급여비용의 환수를 구하므로 금액 규모가 매우 커집니다.

유형 9. 알선과 광고에 관여한 경우

앞서 본 2024년 신설 조항입니다. 병원이 직접 청구하지 않았더라도 권유하거나 광고한 사실이 있으면 처벌 대상이 됩니다.

유형 10. 환자 측만 허위인데 서류를 발급한 경우

환자가 요구하는 대로 확인 없이 진단서나 입퇴원확인서를 발급한 경우입니다. 병원의 인식 정도가 쟁점이 되며, 관행적으로 처리해 온 사안일수록 방어가 필요합니다.

유형 11. 자동차보험 관련 사안

교통사고 환자의 입원과 치료 내역이 문제되는 경우로, 보험회사의 조사가 먼저 시작되는 경우가 많습니다.

유형 12. 이득액이 큰 경우

앞서 본 가중처벌 구간입니다. 병원 사건은 개별 건이 작아도 합산되면 구간을 넘어서므로 산정 방식이 결정적입니다.

유형별 정리

앞으로 발생할 절차와 변호사의 대응은?

수사는 이미 자료가 확보된 상태에서 시작합니다.

보험회사의 자체 조사 부서가 청구 패턴을 분석하고, 금융당국과 공단의 자료가 더해진 뒤에 수사가 개시되는 것이 일반적입니다. 즉 출석 요구를 받은 시점에는 진료기록과 청구 내역, 계좌 자료가 이미 정리되어 있습니다. 그래서 기억에 의존해 답변하면 반드시 어긋납니다. 저희가 가장 먼저 하는 작업이 병원이 보유한 자료를 시간순으로 정리하여 상대가 가진 그림과 대조하는 일입니다.

입원의 적정성이 핵심 쟁점입니다.

보험 허위청구 사건에서 가장 자주 다투는 지점입니다. 입원이 필요했는지는 의학적 판단의 영역이고, 그 판단의 근거가 진료기록에 남아 있는지가 갈림길이 됩니다. 통증의 정도, 처치의 내용, 경과 관찰의 필요, 환자의 기저 상태가 기록되어 있다면 다툴 수 있습니다. 심사 기관의 판단이 나왔더라도 그것이 곧바로 형사상 기망을 뜻하지는 않으므로, 의학적 근거를 정리하여 의견을 제출하는 작업이 실질적인 방어가 됩니다.

과잉진료와 보험사기는 다릅니다.

이 구분이 두 번째 축입니다. 진료의 필요성에 대한 판단이 과도했던 것과, 처음부터 보험금을 받아 낼 목적으로 없는 사실을 만들어 낸 것은 법적으로 전혀 다릅니다. 관행적으로 처리해 온 부분, 다른 의료기관에서도 통상 이루어지는 방식, 환자의 요구에 따라 이루어진 부분을 구분하여 정리해야 합니다.

관여 범위를 사람별로 나눕니다.

원장이 지시한 것인지, 상담실장이 독자적으로 안내한 것인지, 원무 담당자가 지시받은 대로 입력한 것인지에 따라 각자의 책임이 다릅니다. 그런데 조사가 시작되면 관계자들이 개별적으로 진술하게 되고, 그 진술이 서로 어긋나면 조직적 범행으로 평가되기 쉽습니다. 그래서 초기에 이해관계를 확인하고 필요하면 대리를 분리해야 합니다.

이득액의 산정을 확인합니다.

5억원과 50억원이 구간의 경계이므로 산정 방식이 결과를 정합니다. 정당한 진료에 해당하는 부분이 제외되었는지, 환자별로 중복 계산되지 않았는지, 실제로 지급된 금액을 기준으로 하였는지를 확인해야 합니다. 병원 사건은 건수가 많아 산정 과정에서 오류가 발생할 여지도 그만큼 큽니다.

행정 처분은 형사보다 먼저 올 수 있습니다.

업무정지나 과징금 처분, 자격 관련 처분이 형사 결과를 기다리지 않고 진행되는 경우가 있습니다. 병원 운영이 멈추면 형사 결과와 무관하게 실질적 타격이 발생하므로, 처분의 취소를 구하면서 집행정지를 함께 신청할지를 초기에 판단해야 합니다.

환수 절차의 규모를 계산합니다.

공단의 부당이득 징수는 별도의 절차입니다. 특히 개설 자체가 문제된 사안이라면 그 시점 이후 지급된 요양급여비용 전체가 대상이 될 수 있어 금액이 형사 벌금과 비교되지 않을 정도로 커집니다. 처분의 위법을 다투거나 산정된 금액의 범위를 다투는 작업이 필요합니다.

보험회사의 민사 청구를 함께 봅니다.

지급된 보험금의 반환을 구하는 소송이 이어집니다. 형사에서 인정된 사실이 사실상 전제가 되므로, 형사 대응 단계에서 인정 범위를 정리해 두어야 민사에서 다툴 여지가 남습니다.

절대 하지 말아야 할 것

진료기록을 수정하거나 삭제하는 것입니다. 전자의무기록은 수정 이력이 남고, 그 이력이 확인되는 순간 모든 방어가 무너집니다. 직원들에게 진술을 맞추어 달라고 하는 것, 환자에게 연락하여 입을 맞추는 것, 청구를 취하하여 무마하려는 것도 마찬가지입니다. 마지막 항목은 오히려 인식이 있었다는 근거로 사용됩니다.

직원이나 환자로서 연락을 받으신 경우

병원의 지시에 따라 입력만 했더라도 관여 정도에 따라 공범으로 평가될 수 있습니다. 반대로 실제로 알지 못했다면 그 사정을 자료로 보여야 하므로, 업무 범위와 지시 내용을 정리해 두시는 것이 좋습니다.

절차별 대응 사항

아래 표는 실제 사건을 각색하여 정리한 것이며, 동일한 결과를 보장하지 않습니다.

시사점 및 대응

이 사건에서 결과를 가르는 것은 진료기록입니다. 입원이 필요했다는 판단의 근거가 기록에 남아 있으면 다툴 수 있고, 남아 있지 않으면 다투기 어렵습니다. 그리고 그 기록은 사고가 아니라 평소의 진료 과정에서 만들어집니다.

저희는 이 유형에서 입원의 의학적 필요를 자료로 소명하여 인정 범위를 줄인 사례, 관행적 처리와 기망을 구분하여 죄명을 다툰 사례, 관여자별 역할을 정리하여 조직적 범행 평가를 막은 사례, 이득액 산정의 오류를 밝혀 가중 구간을 벗어난 사례, 그리고 업무정지 처분에 대한 집행정지를 통해 진료를 이어 간 사례를 수행해 왔습니다.

조사 통지를 받으셨다면 진료기록을 그대로 보존하시고, 직원들에게 어떤 지시도 하지 마신 상태에서 먼저 상담받으시기 바랍니다. 이 사건에서 가장 흔한 실패가 대응 과정에서 만들어집니다.

법률사무소 정로 / 서울 서초동 | 형사사건, 의료법무, 기업법무, 행정소송